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引言
Bietti 結(jié)晶樣視網(wǎng)膜病變（Bietti Crystalline Retinopathy，簡稱BCR）是一種發(fā)生在視網(wǎng)膜色素上皮細胞層（Retinal Pigment Epithelium）及脈絡(luò)膜血管層（Choriocapillaris）的營養(yǎng)不良性眼疾，在1937年初次由Bietti醫(yī)生首次發(fā)現(xiàn)并命名。此眼疾患者發(fā)病年齡多介乎于 20-40歲的工作年齡層，眼疾可以導(dǎo)致夜盲、視力模糊，到后期視野會逐漸收窄，甚至失明?；颊叩囊暰W(wǎng)膜內(nèi)可以見到很多黃色結(jié)晶樣的沉積物（圖1B），這些沉積物在部份患者中也可以在角膜邊緣見到，故亦稱為結(jié)晶樣角膜視網(wǎng)膜病變 (Bietti Crystalline Corneal-Retinopathy, BCCR)。臨床上BCR不少被誤診為另一種眼疾 - 視網(wǎng)膜色素變性（Retinitis Pigmentosa，RP）（圖1C），因RP臨床癥狀與BCR極為相似，他們亦都是因視網(wǎng)膜色素層的損傷導(dǎo)致病人年輕時即出現(xiàn)夜盲癥，晚期視野縮窄及視力下降等。BCR這一眼疾并不常見，相對來說，亞洲人比較多見。筆者最近一年來在國內(nèi)的臨床診癥中見到數(shù)以十計的BCR個案，因此將在本期內(nèi)容中為大家介紹這一眼疾。
圖1：圖1A是正常的視網(wǎng)膜眼底圖片，一般不會看到脈絡(luò)膜的血管(見圖1B白色箭頭)，并且顏色紅潤，亦不會像BCR一樣出現(xiàn)大量點狀結(jié)晶樣沉積物 (見圖1B) 。圖1C為視網(wǎng)膜色素變性 (Retinitis Pigmentosa, RP) 的眼底，特征是有很多骨細胞樣的黑色沉積物。
癥狀及病因
BCR是漸進性的視網(wǎng)膜變性疾病，患者的視網(wǎng)膜色素上皮細胞及脈絡(luò)膜血管層會發(fā)生萎縮退化病變。由于視網(wǎng)膜色素上皮細胞和脈絡(luò)膜血管的功能是負責(zé)支持及營養(yǎng)視網(wǎng)膜感光細胞，因此若這兩層組織發(fā)生萎縮，則會使得感光細胞失去支持和營養(yǎng)而逐漸發(fā)生死亡。有研究指出，先受影響的是負責(zé)感受暗光的桿形細胞，因此早期會出現(xiàn)夜盲，日間視力尚可；隨著疾病的發(fā)展負責(zé)明視力的錐形細胞也會受影響，因此隨著疾病的發(fā)展，患者的視力慢慢下降，色覺也可能出現(xiàn)問題，到后期隨著感光細胞死亡增加，視野收窄，視力很差，有不少病人最終只剩光感。醫(yī)生在檢查病人眼底時，可以見到特征性點狀的黃色反光結(jié)晶物質(zhì)，而這些物質(zhì)在部份病人中，還可以在角膜邊緣處見到。
學(xué)者們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這一疾病有家族聚集的傾向，而其后學(xué)者們通過對多個患者的家族進行基因分析及對比，也證實了BCR確實屬于遺傳性的眼疾。現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)BCR的致病基因：CYP4V2基因，并且學(xué)者發(fā)現(xiàn)，這一眼疾的遺傳方式是常染色體隱性遺傳（Autosomal Recessive Inheritance Pattern）。這意味著遺傳病基因位于常染色體上，其性質(zhì)是隱性的，即在需要兩個病變基因同時存在才能表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀， 患者雙親如果不發(fā)病則是肯定攜帶者?；颊呷绻潞蟠优谐霈F(xiàn)患者、攜帶者、健康人的概率分別為 1/4、1/2和1/4； 2. 患者同胞中患病的幾率約為1/4，且男女患病機會均等?；颊弑憩F(xiàn)型正常的同胞，有2/3的可能性為攜帶者，這種攜帶者又被稱為可能攜帶者。 3. 患者子女一般不發(fā)病，不出現(xiàn)連續(xù)傳遞現(xiàn)象，多為散發(fā)或隔代遺傳。 4．近親結(jié)婚時，其子女的發(fā)病風(fēng)險增加。
CYP4V2基因被發(fā)現(xiàn)廣泛分布在視網(wǎng)膜、肝臟等重要器官中。這一基因與細胞色素P450基因相關(guān)，此基因編碼的蛋白質(zhì)負責(zé)新陳代謝途徑中下游產(chǎn)物的氧化處理，預(yù)防脂毒性（Lipotoxicity）的發(fā)生，當(dāng)CYP4V2基因發(fā)生突變，無法編碼正常功能的蛋白質(zhì)時，其負責(zé)的功能就無法維持，因此使得細胞間隙中出現(xiàn)黃色結(jié)晶物質(zhì)的沉積及毒性反應(yīng)的發(fā)生，從而影響色素上皮細胞和脈絡(luò)膜的血管層。
檢查及診斷
醫(yī)生可以通過特別的鏡頭來檢查病人的眼底，通?？梢栽谝暰W(wǎng)膜下方見到特征性的黃色反光結(jié)晶狀物質(zhì)。視野檢查眼電生理的檢查也能幫助發(fā)現(xiàn)因視網(wǎng)膜細胞病變出現(xiàn)的電生理改變，幫助判斷疾病。除此之外，對于一些早期或者病徵不典型的病人，可以考慮進行螢光造影檢查（Fluorescein Angiography，簡稱FA），通過螢光造影可以大致將疾病分作三期：1. 早期的BCR比較典型的變化是視網(wǎng)膜色素的改變，螢光造影會出現(xiàn)小點狀的低螢光變化（因為色素上皮細胞的變化或脈絡(luò)膜血管無法充盈）；2. 中期的BCR，色素上皮細胞及脈絡(luò)膜血管出現(xiàn)明顯的萎縮病變，上面提到的低螢光變化范圍增大，但黃斑中央（Fovea Island）和視神經(jīng)周圍的視網(wǎng)膜（Peripapillary Ring）病變卻不明顯。3. 晚期的BCR，大部份的視網(wǎng)膜發(fā)生重度的萎縮，出現(xiàn)大范圍的低螢光改變。
隨著影像技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)時高解析度的光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography）也開始更多地被廣泛應(yīng)用在BCR的診斷中（圖2）。
圖2：圖2A是正常的眼底黃斑OCT掃描。圖2B是Bietti結(jié)晶視網(wǎng)膜病變的OCT掃描，可見黃斑中心凹下的視網(wǎng)膜色素上皮層的不連續(xù)（白色箭頭），并伴有黃斑區(qū)水腫 (紅色箭頭) 。圖2C的病人患上并發(fā)黃斑裂孔 (Macular Hole) 及黃斑視網(wǎng)膜脫離 (Macular Detachment) ；圖2D是手術(shù)后的OCT，已把黃斑裂孔及黃斑視網(wǎng)膜脫離皆修補好。
治療
雖然致病的基因已經(jīng)被定位，但是目前這種眼疾還沒有針對性的治療方法。這種疾病本身都會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。如果出現(xiàn)黃斑水腫，則可以考慮眼內(nèi)注射特效的藥物來使得水腫消退，如果有黃斑前膜或黃斑劈裂等情況，則可以考慮采用手術(shù)方法治療。另外神經(jīng)生長因數(shù)對于青光眼或其他神經(jīng)細胞退化的疾病可能有幫助，對此病也可能有一定的幫助。
學(xué)者們通過研究CYP4V2基因突變所引致的編碼蛋白質(zhì)變化，或者通過基因治療，希望可以從分子水準(zhǔn)對疾病作出針對性的治療。
結(jié)語
BCR是漸進性的視網(wǎng)膜變性疾病，影響整個視網(wǎng)膜色素上皮細胞和脈絡(luò)膜血管層， 使得視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞失去營養(yǎng)和支持慢慢死亡。此眼疾屬于遺傳性疾病，醫(yī)生通過檢查眼睛以及一系列的輔助檢查可以作出診斷。神經(jīng)生長因數(shù)可能幫助強化受損傷的感光細胞功能，因此可能對此病有一定的治療效果。
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