本文轉(zhuǎn)自：衛(wèi)計委防盲治盲培訓(xùn)
基地
干眼已成為影響人們生活質(zhì)量的
一類常見重要眼表疾病。近年來
干眼在我國的發(fā)病率逐漸上升，
但其診療規(guī)范尚未建立，各級眼
科醫(yī)師對于干眼的認(rèn)識及診療水
平存在較大差異，這為臨床實(shí)際
工作帶來一定困難。為了進(jìn)一步
規(guī)范我國干眼臨床工作，提高干
眼診治水平，急需針對目前存在
的許多干眼臨床問題，建立我國
干眼臨床診療規(guī)范。
一、干眼的定義
干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體
動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和
(或)眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適
癥狀及視功能障礙的一類疾病。
我國臨床出現(xiàn)的各種名稱(如干
眼癥、干眼病及干眼綜合征等)
均統(tǒng)一稱為干眼。
二、干眼的流行病學(xué)及危險因素
目前世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率大約
在5．5％～33．7％不等，其中
女性高于男性，老年人高于青年
人，亞洲人高于其他人種。根據(jù)
我國現(xiàn)有的流行病學(xué)研究顯示，
干眼在我國的發(fā)病率與亞洲其他
國家類似，較美國及歐洲高，其
發(fā)生率約在21％～30％。其危
險因素主要有：老齡、女性、高
海拔、糖尿病、翼狀胬肉、空氣
污染、眼藥水濫用、使用視屏終
端、角膜屈光手術(shù)、過敏性眼病
和部分全身性疾病等。
三、干眼的分類
國際上尚無統(tǒng)一的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)
，目前存在多種分類方法。干眼
發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性是目前分類尚
不完善的重要原因。參考目前的
分類方法，對我國現(xiàn)有基于眼表
面淚膜結(jié)構(gòu)與功能的干眼分類標(biāo)
準(zhǔn)進(jìn)行了改進(jìn)，同時基于Delphi
小組報告提出了我國干眼的嚴(yán)重
程度的分類標(biāo)準(zhǔn)。
1．干眼的分類：
(1)水液缺乏型干眼：水液性淚
液生成不足和(或)質(zhì)的異常而引
起，如Sj69ren綜合征和許多全
身性因素引起的干眼；
(2)蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼：由于脂質(zhì)
層質(zhì)或量的異常而引起，如瞼板
腺功能障礙、瞼緣炎、視屏終端
綜合征、眼瞼缺損或異常引起蒸
發(fā)增加等；
(3)黏蛋白缺乏型干眼：為眼表
上皮細(xì)胞受損而引起，如藥物毒
性、化學(xué)傷、熱燒傷對眼表的損
害及角膜緣功能障礙等；
(4)淚液動力學(xué)異常型干眼：由
淚液的動力學(xué)異常引起，如瞬目
異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松弛
等；
(5)混合型干眼：是臨床上最常
見的干眼類型，為以上兩種或兩
種以上原因所引起的干眼。混合
型干眼是臨床上的主要類型，即
使患者是由單一因素引起的單一
類型干眼，如治療不及時或治療
效果不佳也將最后發(fā)展為混合型
干眼。
2．干眼嚴(yán)重程度分類：
輕度：輕度主觀癥狀而無裂隙燈
顯微鏡下可見的眼表面損害體征
；
中度：中重度主觀癥狀同時有裂
隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征
，但經(jīng)過治療后體征可消失；
重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈
顯微鏡下的眼表面損害體征，治
療后體征不能完全消失。
四、干眼的檢查和診斷
(一)干眼的檢查
1．病史詢問：包括患者全身與
眼部疾病史、手術(shù)史、全身及眼
部藥物治療史、角膜接觸鏡配戴
情況和患者的生活工作情況、加
重因素及誘因等。
2．癥狀詢問：干眼常見癥狀有
眼部干澀感、燒灼感、異物感、
針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視
物模糊、視力波動等。需要詢問
患者有何種癥狀及癥狀的嚴(yán)重程
度、癥狀出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間
，還要同時詢問起病過程、癥狀
發(fā)生或加重誘因和緩解條件以及
全身與局部伴隨癥狀等。
3．臨床檢查：
(1)裂隙燈顯微鏡檢查：包括眼
瞼、瞼緣及瞼板腺改變、淚河高
度、結(jié)膜和角膜改變等；
(2)淚河高度：淚河高度是初步
判斷淚液分泌量的指標(biāo)。在熒光
素染色后，裂隙燈顯微鏡下投射
在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣
光帶的交界處的淚液液平。正常
淚河切面為凸形，高度為0．3
～0．5 mm；
(3)淚膜破裂時間(breakup time
，BUT)：反映淚膜的穩(wěn)定性。
下瞼結(jié)膜滴人5～10Ixl熒光素
鈉或使用商品化熒光素試紙條，
囑患者眨眼3或4次，自最后1
次瞬目后自然平視睜眼至角膜
出現(xiàn)第1個黑斑的時間計算，
正常BUT>10 S；
(4)眼表面活體細(xì)胞染色：
a．熒光素染色：觀察患者角膜
上皮是否染色，染色陽性提示角
膜上皮細(xì)胞的完整性破壞。使用
熒光素試紙條，鈷藍(lán)濾光片下觀
察。熒光素染色評分采用12分法
：將角膜分為4個象限，每個象
限為0～3分，無染色為0分，1
～30個點(diǎn)狀著色為1分，>30個
點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，
3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、
絲狀物及潰瘍等；
b．虎紅染色：染色陽性反映死
亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞，或
沒有被正常黏蛋白層覆蓋的健康
上皮細(xì)胞。檢查方法同熒光素試
紙條法?；⒓t染色評分采用9分
法，將眼表面分為鼻側(cè)瞼裂部球
結(jié)膜、顳側(cè)瞼裂部球結(jié)膜及角膜
3個區(qū)域，每一區(qū)域的染色程度
分0—3分，0分為無染色，1分為
少量散在點(diǎn)狀染色，2分為較多
點(diǎn)狀染色但未融合成片，3分為
出現(xiàn)片狀染色；c．麗絲胺綠染
色：染色陽性同虎紅染色，染色
評分與虎紅染色相同；
(5)淚液分泌試驗(Sehirmer’S
test)：分為Sehirmer I和
Sehirmer 11試驗，又可分為是
否使用表面麻醉。較常采用的為
不使用表面麻醉時進(jìn)行的
Schirmer I試驗，檢測的是反射
性淚液分泌情況，使用表面麻醉
時檢測的則是基礎(chǔ)淚液分泌情況
。Schirmer試驗應(yīng)在安靜和暗光
環(huán)境下進(jìn)行。Schirmer I試驗的
方法為將試紙置入被測眼下結(jié)膜
囊的中外1/3交界處，矚患者向
下看或輕輕閉眼，5 min后取出
濾紙，測量濕長。Schirmer II試
驗方法為將試紙置人被測眼下結(jié)
膜囊的中外1／3交界處，矚患者
向下看或輕輕閉眼，用棉棒刺激
鼻黏膜，5 min后取出濾紙，測
量濕長。使用表面麻醉時進(jìn)行
SchirmerⅡ試驗可幫助鑒別
Sjogren綜合征患者，其因鼻黏
膜刺激引起的反射性淚液分泌顯
著減少。無表面麻醉的Schirmer
I試驗正常>10 mm／5 min，表
面麻醉的SchirmerI試驗正常
>5 mm／5 vain。
4．輔助檢查：輔助檢查主要包
括淚膜鏡檢查、角膜地形圖檢查
、共焦顯微鏡檢查、淚液乳鐵蛋
白含量測定、淚液滲透壓測定、
印跡細(xì)胞學(xué)檢查、瞼板腺成像檢
查、前節(jié)OCT檢查、淚液清除率
試驗、淚液蕨樣變試驗及血清學(xué)
檢查等。
(1)淚膜鏡或淚膜干涉成像儀：
通過觀察淚膜干涉圖像，可對連
續(xù)眨眼過程中淚膜厚度、淚膜分
布情況進(jìn)行動態(tài)記錄，并對淚膜
的穩(wěn)定性進(jìn)行分級評價，還可了
解淚膜的脂質(zhì)層分布；
(2)角膜地形圖檢查：了解淚膜
分布的規(guī)則性。于眼患者角膜地
形圖角膜表面規(guī)則性指數(shù)SRI和
表面不對稱指數(shù)SAI增高。淚膜
像差分析可幫助分析淚膜動力學(xué)
特性和解釋淚膜穩(wěn)定性與像差及
視覺質(zhì)量的關(guān)系；
(3)共聚焦顯微鏡檢查：利用共
聚焦顯微鏡無創(chuàng)和高分辨率的特
點(diǎn)可對于眼患者的角結(jié)膜組織在
細(xì)胞水平進(jìn)行活體形態(tài)學(xué)的觀察
和研究，連續(xù)觀察包括角結(jié)膜上
皮、基質(zhì)層和內(nèi)皮層等，揭示干
眼的病理變化，對于于眼有一定
診斷意義；
(4)淚液乳鐵蛋白含量測定：淚
液中乳鐵蛋白值隨病程進(jìn)展而持
續(xù)下降，可反映淚液分泌功能，
能幫助診斷干眼及觀察病情變化
；
(5)淚液滲透壓測定：利用滲透
壓測量儀可檢測淚液的滲透壓，
能幫助診斷干眼；
(6)印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼患者
可出現(xiàn)眼表面損害的征象，如結(jié)
膜杯狀細(xì)胞密度降低，核漿比增
大，鱗狀上皮化生，角膜上皮結(jié)
膜化等；
(7)瞼板腺成像檢查：通過紅外
線瞼板腺觀察儀可透視瞼板腺的
形態(tài)，觀察瞼板腺有無缺失，是
觀察瞼板腺形態(tài)學(xué)改變的客觀檢
查方法；
(8)其他：包括淚液清除率試驗、
淚液蕨樣變試驗、淚腺或口唇黏
膜活檢、淚液溶菌酶測定、前節(jié)
OCT檢查和血清學(xué)檢查等。
5．干眼臨床檢查順序：
病史詢問一癥狀詢問一裂隙燈顯
微鏡檢查一BUT一熒光素染色一
淚液分泌試驗一瞼板腺形態(tài)和功
能檢查一其他所需輔助檢查。
(二)干眼的診斷
干眼的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1)是否干眼；(2)干眼的病因和
分類診斷；(3)干眼的嚴(yán)重程度。
1．干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：干眼的診
斷目前尚無國際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
，結(jié)合其他國家及我國學(xué)者提出
的標(biāo)準(zhǔn)，角膜病學(xué)組提出目前我
國的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)有干燥感、異物感、燒灼感、
疲勞感、不適感、視力波動等主
觀癥狀之一和BUT≤5 s或
Schirmer I試驗(無表面麻醉)
≤5 ram／5 rain可診斷干眼；
(2)有干燥感、異物感、燒灼感、
疲勞感、不適感、視力波動等主
觀癥狀之一和5 S<BUT≤10 s或
5 mm／5min<SchirmerI試驗結(jié)
果(無表面麻醉)≤10 ram／5
min時，同時有角結(jié)膜熒光素染
色陽性可診斷干眼；
2．干眼嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕
度：輕度主觀癥狀，無角結(jié)膜熒
光素染色；中度：中重度主觀癥
狀，有角結(jié)膜熒光素染色，但經(jīng)
過治療后體征可消失；重度：中
重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染
色明顯，治療后體征不能完全消
失。
五、干眼的治療
(一)治療目標(biāo)
干眼治療的目標(biāo)為緩解眼不適癥
狀和保護(hù)患者的視功能。輕度干
眼患者主要是緩解眼部癥狀，而
嚴(yán)重干眼患者則主要是保護(hù)患者
的視功能。
(二)治療方法
1．去除病因，治療原發(fā)?。阂?/span>
起于眼的病因十分復(fù)雜，如全身
性疾病、藥物、環(huán)境污染、眼局
部炎癥反應(yīng)、眼瞼位置異常及年
齡等，可由單一原因或者多種原
因引起。尋找原因，針對病因進(jìn)
行治療是提高干眼治療效果的關(guān)
鍵。如由全身疾病引起者，應(yīng)協(xié)
同相應(yīng)專科共同對原發(fā)病進(jìn)行治
療；與生活和工作環(huán)境有關(guān)者，
如長期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、經(jīng)常
使用電腦或夜間駕車等，應(yīng)積極
改善工作和生活環(huán)境；應(yīng)及時停
用長期全身或局部應(yīng)用可引起干
眼的藥物及眼部化妝品。
2．非藥物治療：(1)患者指導(dǎo)：
介紹干眼的基本醫(yī)藥常識，告知
治療的目標(biāo)，講解如何正確使用
滴眼液和眼膏，對嚴(yán)重患者告知
干眼的自然病程和慢性經(jīng)過；
(2)濕房鏡及硅膠眼罩：通過提
供密閉環(huán)境，減少眼表面的空氣
流動及淚液的蒸發(fā)，達(dá)到保存淚
液的目的。濕房鏡適用于各種類
型干眼，硅膠眼罩適用于有角膜
暴露的干眼患者；(3)軟性角膜
接觸鏡：適用于干眼伴角膜損傷
者，尤其是角膜表面有絲狀物時
，但使用時需要保持接觸鏡的濕
潤狀態(tài)。也可選擇高透氧的治療
性角膜接觸鏡；(4)淚道栓塞：
對于單純使用人工淚液難以緩解
癥狀或者使用次數(shù)過頻(每天4次
以上)的干眼患者可考慮淚道栓
塞，可以根據(jù)阻塞部位和醫(yī)師的
經(jīng)驗選擇栓子的類型；(5)物理
療法：對于瞼板腺功能障礙患者
應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺
按摩；(6)心理干預(yù)：對出現(xiàn)心
理問題的干眼患者進(jìn)行積極溝通
疏導(dǎo)，必要時與心理?？茀f(xié)助進(jìn)
行心理干預(yù)治療。
3．藥物治療：(1)人工淚液：人
工淚液為治療干眼的一線用藥，
潤滑眼表面是人工淚液的最主要
功能，同時它可以補(bǔ)充缺少的淚
液，稀釋眼表面的可溶性炎癥介
質(zhì)，降低淚液滲透壓并減少高滲
透壓引起的眼表面反應(yīng)，一些人
工淚液中含有的特殊添加成分可
有其相應(yīng)療效。對于干眼的疑似
病例，可以試驗性應(yīng)用以輔助診
斷。
人工淚液的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)根
據(jù)干眼患者的類型、程度及經(jīng)濟(jì)
條件等特點(diǎn)進(jìn)行個體化選擇。輕
度干眼宜選擇黏稠度低的人工淚
液；對中重度干眼，伴蒸發(fā)過強(qiáng)
者宜選擇黏稠度高的人工淚液；
對于眼表面炎癥較重、淚液動力
學(xué)異常患者優(yōu)先選用不含防腐劑
或防腐劑毒性較少的人工淚液；
對于脂質(zhì)層異?；颊邞?yīng)先選用含
脂質(zhì)類人工淚液；此外有些人工
淚液中的某些特殊成分能促進(jìn)杯
狀細(xì)胞數(shù)量或角膜上皮修復(fù)，或
可逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，在
選擇時應(yīng)綜合考慮；若須長期或
高頻率使用(如每天6次以上)時，
應(yīng)選不含防腐：刊或防腐劑毒性
較少的人工淚液。(2)潤滑膏劑
(眼用凝膠、膏劑)：眼用凝膠、
膏劑在眼表面保持時間較長，但
可使視力模糊，主要應(yīng)用于重度
干眼患者或在夜間應(yīng)用。(3)局
部抗炎及免疫抑制劑：干眼會引
起眼表面上皮細(xì)胞的非感染性炎
癥反應(yīng)。眼表面炎癥反應(yīng)與干眼
患者癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。
抗炎和免疫抑制治療適用于有眼
表面炎性反應(yīng)的干眼患者。常用
藥物為糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗
炎藥及免疫抑制劑?？筛鶕?jù)不同
的干眼類型和疾病發(fā)展情況單獨(dú)
或者聯(lián)合使用。(a)糖皮質(zhì)激素：
用于中重度干眼伴有眼部炎癥反
應(yīng)的患者。使用原則為低濃度、
短時間，一旦炎癥反應(yīng)控制即停
止使用，可間斷使用，但應(yīng)注意
糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥。點(diǎn)用
次數(shù)及用藥時間視干眼患者眼表
面炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，每天1
～4次，炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)及時減
小用藥次數(shù)及時間；(b)環(huán)孢素
A(CyclosporineA，CsA)：用于
中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的
患者；(c)他克莫司(FKS06)：用
于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)
的患者；(d)非甾體類抗炎藥：
用于輕中度干眼的抗炎治療。對
于有糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥的高危干
眼患者可優(yōu)先選用。(4)自體血
清：用于重度干眼合并角膜并發(fā)
癥及常規(guī)人工淚液無效的重癥干
眼患者。
(5)其他：包括雄激素、促淚液
分泌藥物可用于干燥綜合征的治
療，在臨床上未廣泛應(yīng)用；重組
人表皮生長因子和維生素A棕櫚
酸酯等可提高干眼患者結(jié)膜杯狀
細(xì)胞數(shù)量，四環(huán)素或強(qiáng)力霉素等
可用于有感染的瞼板腺功能障礙
患者。
4．手術(shù)治療：對于淚液分泌明
顯減少，常規(guī)治療方法效果不佳
且有可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損的嚴(yán)
重干眼患者可以考慮手術(shù)治療，
但應(yīng)由有經(jīng)驗的眼表專業(yè)醫(yī)師施
行。手術(shù)方式主要包括瞼緣縫合
術(shù)、頜下腺及唇腺移植術(shù)等。
(三)不同類型干眼的治療方案
1．水液缺乏型干眼：補(bǔ)充人工
淚液；淚道栓塞或濕房鏡；局部
非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫
抑制劑；刺激淚液分泌藥物；自
體血清的應(yīng)用；相關(guān)全身疾病的
治療；手術(shù)治療。
2．蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼：眼瞼物理
治療；濕房鏡；局部抗生素和(
或)糖皮質(zhì)激素眼液及眼膏；局
部人工淚液及治療脂溢性皮炎的
藥物；口服強(qiáng)力霉素或四環(huán)素。
3．黏蛋白缺乏型干眼：不含防
腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚
液；淚道栓塞；促進(jìn)黏蛋白分泌
及杯狀細(xì)胞生長藥物；局部非甾
體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制
劑；手術(shù)治療。
4．淚液動力學(xué)異常型干眼：不
含防腐劑或防腐劑毒性較少的人
工淚液；局部非甾體激素或糖皮
質(zhì)激素或免疫抑制劑；治療性角
膜接觸鏡；手術(shù)治療。
5．混合型干眼：人工淚液；濕
房鏡或淚道栓塞；局部非甾體激
素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；
刺激淚液分泌藥物；自體血清；
相關(guān)全身疾病的治療；手術(shù)治療
。
(四)不同嚴(yán)重程度干眼的治療方
案
1．輕度干眼：
教育及環(huán)境飲食改善；減少或停
用有不良作用的全身或局部藥物
；眼瞼物理治療；人工淚液。
2．中度干眼：
在輕度干眼的基礎(chǔ)上增加：濕房
鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。
3．重度干眼：
在中度干眼的基礎(chǔ)上增加：全身
性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥
物；自家血清；治療性隱形眼鏡
；手術(shù)(永久性淚小點(diǎn)封閉、瞼
緣縫合術(shù)、眼瞼手術(shù)、頜下腺移
植手術(shù)等)。
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