Pentacam在ICL植入手術中的應用--李海燕微課分享-------------------------------------2015-09-11
發(fā)布時間：2015-09-11 來源： 作者：
本文來自：達美康
李海燕：
今天我講的題目是：Pentacam在ICL植入手術中的應用。這個話題也在多種場合跟大家分享過的，所以，我今天就減少一些理論性的內容，主要跟大家分享特殊病例。
李海燕：
內容分5個小部分
李海燕：
我們從屈光手術的分類中， 先看兩大類， 角膜和晶體。 上一次微課， 周行濤教授講了角膜屈光手術之前的Pentacam對圓錐角膜的篩查。 今天我們分享的主要是晶體屈光手術。
李海燕：
有晶體眼人工晶體植入術， 現在做得主要是后房型。
李海燕：
ICL的特點，跟大家復習一下，其中很重要的一點是：睫狀溝固定。
因此， 選擇晶體的直徑非常重要， 這個選擇就需要靠生物測量， 也就用到我們的Pentacam。
李海燕：
ICL本身也經過了許多的發(fā)展。
現在， 從去年開始， 國內開始應用的是V4c型號， 也就是中央孔的ICL。
李海燕：
中央孔ICL的特點是術前無須打虹膜周切孔了， 更加方便了 。
李海燕：
Pentacam在ICL手術中的作用， 包括術前和術后。
術前適應癥的判斷和晶體計算， 術后拱高的觀察。
李海燕：
這是ICL V4c植入手術的主要適應癥， 大家看ppt 我就不再重復了。
李海燕：
提到術后拱高的測量， 我們一起復習一下拱高的定義。
李海燕：
拱高是自身晶狀體和ICL之間的距離， 可以主觀評估， 也可以用Pentacam等設備測量。
我們復習了這些基本概念 進入我們的第二部分 。
李海燕：
我們已經知道了， 屈光手術， 主要分為角膜和晶體手術兩大類 。
臨床上 怎么選擇呢 ？
通常會是輕中度近視首選角膜手術， 高度近視首選晶體手術， 必要時， 還需要聯合手術。
李海燕：
角膜手術的接受度似乎更高， 但是， 隨著大家對晶體手術的熟練掌握 晶體手術， 也不再是一種替補 “備胎”， 而是很多情況下可以作為各種度數的首選手術。
尤其是Pentacam讓我們看到很多看似厚度充足的角膜， 可能存在后圓錐的風險。 所以， 這些患者謹慎選擇角膜手術， 而更應該考慮晶體手術。
李海燕：
我們來看看這樣一個病例。
李海燕：
這個患者度數并不高， 但是， 看看Pentacam圖。
后表面和厚度分布有一些不正常。
李海燕：
患者著急參軍， 也沒有充分時間隨訪， 所以， 我還是推薦患者選擇ICL植入手術。
李海燕：
對ICL手術的信心， 也是我們可以考慮更多患者選擇手術的主要基礎。
我們再看一個病例。
李海燕：
近視和散光都比較高， 也是考慮參軍的 ，沒有時間等待散光ICL 。
李海燕：
最終我們選擇了聯合手術， 在角膜上矯正散光（更符合散光來源部位的矯正）， 在眼內植入近視的ICL。
李海燕：
這個患者是應用LASIK手術矯正散光， icl術后不能等待太久， 為了減少制作角膜瓣對icl切口的影響， 預先制作角膜瓣。
李海燕：
術后復查情況是這樣的：
李海燕：
Pentacam測量拱高也很好。
李海燕：
關于聯合手術的幾點思考， 參見上面的ppt。
如果患者時間充足 我更愿意選擇ICL術后3個月之后做表層 。
我們進入第三部分。
李海燕：
我們前面提到了ICL植入手術的基本適應證。
李海燕：
其中前房深度是一個比較重要的參考指標。
但是， 臨床上也會經常遇到前房深度不完全在手術范圍內的患者 。
李海燕：
我們看這個患者。
患者是很需要做ICL手術的 可是角膜直徑和前房深度確實有點太低了。
我自己在臨床工作中也是不斷探索前房深度對ICL的影響。
最初肯定都是做2.8甚至3.0以上的， 后來開始做了幾個ACD低于2.8的 。
這個病例中， 不僅是ACD只有2.65和2.66， 而且角膜直徑也偏小， 所以 我確實也有點猶豫。
后來考慮到手術對患者的意義， 以及患者也充分理解， 我還是決定做ICL。
李海燕：
我們先復習一下這個患者的Pentacam圖。
考慮到大家打開圖片的速度， 我稍微放慢一點點。
李海燕：
我決定這個患者， 先做一只眼睛， 觀察之后再決定治療方案。
李海燕：
先做了右眼的手術， 術后眼壓和拱高都非常好。
如果是以前的老型號的ICL， 這個患者我可能不敢做 。
現在， 做了這么多V4c之后， 我發(fā)現拱高的耐受度更高一些 。
李海燕：
右眼術后拱高的Pentacam觀察， 很好。
好吧， 這樣就有勇氣做左眼了。
李海燕：
現在， 患者左眼手術后也一周了。 一切都很好 。
李海燕：
這是最近剛剛復查的雙眼的Pentacam測量的拱高
彭艷麗：
藝高人膽大
李海燕：
關于這個患者， 我的選擇確實有一點激進。 但是， 我覺得在充分的理解和準備的基礎上嘗試去做， 還是可以的， 而且， 也還是要謹慎。 雙眼不要同時做， 要隔開一些時間， 萬一右眼拱高過高， 或者眼壓高， 就考慮取出， 放棄左眼， 也不會給患者造成損害。
ACD低于2.8的患者 確實也做了一些了， 這個病例是比較極端一點的了， 因為白到白也很低。
有了Pentacam給我們的測量信心， 有了ICL手術的大量的基礎， 我覺得 對一些特殊患者， 還是不一定拘泥于一個固定的適應證的 。
彭艷麗：
充分溝通
李海燕：
Pentacam提高的生物測量， 是我們選擇ICL直徑的重要基礎 。
我們在icl直徑選擇中， 有哪些需要注意的呢？
這一部分， 我還是想先復習一些基礎知識吧。
李海燕：
晶體直徑計算需要的很多數字， 我們可以通過Pentacam獲得。
李海燕：
ICL直徑的選擇非常重要， 太大和太小，都會帶來問題。
我們知道 ，ICL是放在睫狀溝的。 但實際上睫狀溝的直徑測量是很困難的， 我們測量的是角膜直徑 。
李海燕：
對應關系見上圖。
我們以前用V4型號的時候， 可以直接進行一個推算。
李海燕：
新老型號的對應圖 ，大家也都熟記在心 就會很容易選擇了 。
當然， 我們現在有不同的測量設備， 該如何選擇呢？
先復習文獻吧。
李海燕：
這是復習了幾篇文獻的一個簡單總結。
李海燕：
這是我自己曾經做得一個觀察。 結果顯示， Pentacam在臨床上的應用是非常合適的。
我現在本身也在不同醫(yī)院手術， 新視界在上海的兩家分院我都做手術。 我們有Pentacam 有Sirius 有IOLMaster 。當然 ，我也用Orbscan。 我們常常會給一個患者做幾個不同的檢查， 以確保結果的可靠。
當然 最終我在計算的時候 我主要應用的是Pentacam。
李海燕：
當然 ，即使我對檢查結果非常確信了。 選擇晶體的時候 ，我們仍然要考慮很多。
這一部分， 我想我們面對的病例很多， 剛才講了一個角膜很小前房很淺的極端例子。 我們在這一部分就看一個角膜很大前房很深的例子吧。
李海燕：
當然， 前房沒有超過3.5， 還算好。 因為我們前房超過3.5的時候， 選擇晶體直徑又要加一個號碼了。 可是 ，我們的V4c最大的就是137了。
李海燕：
一起看看這個患者的Pentacam。
李海燕：
這個患者選擇的是137的晶體， 理論上講 137仍然有一點偏小的 。
不過， 術后情況還可以 。
李海燕：
這是術后的Pentacam測量的拱高。
480和330 還是不錯的。
下面我們一起進入最后一個部分， 關于Pentacam對ICL術后患者的觀察。
李海燕：
關于拍攝術后拱高的圖片， 大家可參考， 選擇的模式， 請看ppt。
我們還是不再多復習理論， 進入兩個特殊的病例。
李海燕：
這是我兩年前做的一個患者， 這幾天準備ppt的時候 剛剛趕上醫(yī)院換了一臺新的Pentacam， 原來的數據暫時沒有拷出來 ，我只好拍的病歷打印的原來的圖 。
術前的檢查并不是很特殊。
李海燕：
手術也很順利 ，選擇125的晶體， 老型號。
李海燕：
可是， 術后拱高是很高的 。
李海燕：
右眼開始接近1300微米的， 左眼900。
但是患者的視力 眼壓都是正常的 。
曾經考慮更換晶體， 但患者也比較害怕 ?？紤]到眼壓都是正常的， 就繼續(xù)觀察了 。
術后兩年了， 現在拱高有所降低 眼壓正常， 也就沒有更換晶體 。
李海燕：
拱高多少是需要取出晶體的？這個問題并沒有絕對的答案 。我們很多時候， 可能需要多觀察。
李海燕：
因為時間關系， 前面有些地方沒有展開， 其中提到我自己做的一個觀察， 其實是兩部分數據 群體有重疊 ，但不完全相同 ，可能會給大家造成誤解了 。
我們抓緊時間進入今天最后一個特殊病例， 這是另一個極端的病例， 也是讓我有點糾結的患者。
李海燕：
這是術前的資料， 似乎沒有什么特殊， 前房低于3。 所以， 軟件提供的晶體計算， 會直徑小一些， 計算出來是126的尺寸。
李海燕：
手術很順利， 可是， 術后的拱高有點出乎意料之外。
第一天看上去有點偏低， 似乎還可以， 所以， 雙眼都做了手術 。
然后呢？
李海燕 :
術后一周 Pentacam的觀察， 幾乎沒有拱高 。
裂隙燈下看上去， 稍微有一點點拱高 。
還是考慮更換晶體了 。
126的太小， 我們當然就換132的了， 給患者預定了132 的晶體 。
然后，是這樣的。
李海燕：
右眼換了132， 仍然拱高很低 。
左眼 只好考慮137了。
李海燕：
這是最近的一次復查了。
李海燕：
左眼的拱高在300左右， 右眼不足100 。
所以， 我們看到， 不管測量結果是如何準確。 術后總是有一些出人意料的結果， 這個患者 計算出來126， 換到137 ，其實拱高也不是很高 。
這個患者， 我正在計劃考慮右眼也更換137 ，現在這幾天先觀察一下。
李海燕：
對于低拱高， 多少需要更換晶體， 同樣沒有絕對的標準。 但是， 低于100的話， 總還是擔心長期的接觸 。雖然現在v4c即使拱高偏低， 有房水流通 ?？赡馨l(fā)生白內障的概率也不會很高， 但還是擔心。
一個小時的時間， 確實比較緊湊。
我今天主要分享的都是這個暑假期間的幾個特殊患者 ，希望是真正的對大家有現實的提醒 。
今天， 我們主要分享了4個方面的話題。
李海燕：
小結一下
我今天在初秋的季節(jié)， 仍然選擇了綠意盎然的PPT， 是希望說， 我們的屈光手術，永遠處在春天。
綠葉， 需要陽光照射 。
手術， 需要各種設備保駕護航。
所以， 我選擇了這個綠葉和陽光的搭配 。
好的， 我的主要講的內容就是這些， 希望大家有問題一起互動。
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