本文轉(zhuǎn)自：泰安中心醫(yī)院
非感染性眼瞼皮膚、肌肉、瞼板和瞼緣組織失去解剖完整性的各種眼瞼裂傷，包括眼瞼割裂傷、穿孔傷和撕裂傷等。
★ 眼瞼裂傷修復(fù)手術(shù) ★
【適應(yīng)證】
1. 非感染性眼瞼皮膚、肌肉、瞼板和瞼緣組織失去解剖完整性的各種眼瞼裂傷，包括眼瞼割裂傷、穿孔傷和撕裂傷等。
2. 傷后近期（2周內(nèi)）一期修復(fù)質(zhì)量差的傷口。
【禁忌證】
1. 眼瞼局部有明顯化膿性感染者。
2. 深部損傷組織未經(jīng)充分探查處理或存有異物未經(jīng)術(shù)前評價(jià)的傷口。
3. 身體其他部位有危及生命的病變或外傷。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1. 眼部滴抗菌藥物滴眼液。
2. 洗臉，清潔臉部。
3. 傷口周圍皮膚的清潔、消毒。
【麻醉】
1. 局部浸潤麻醉。
2. 如眼瞼裂傷累及結(jié)膜，加表面麻醉。
【操作方法及程序】
1. 應(yīng)盡早施行，爭取傷口一期愈合。
2. 清理創(chuàng)口、消毒、止血。
3. 按眼瞼裂傷部位和范圍選用以下4種縫合方法。
(1) 部分厚度裂傷修復(fù)術(shù):適用于與皮紋一致的眼瞼部分厚度裂傷。
(2) 垂直性眼瞼全層裂傷縫合術(shù):適用于與瞼緣垂直的眼瞼全層裂傷。
(3) 伴有皮膚缺損的裂傷修復(fù)術(shù):適用于眼瞼全層組織缺損或僅皮膚缺損。
(4) 瞼緣撕脫傷縫合術(shù):適用于瞼緣撕脫傷。
4. 部分厚度裂傷修復(fù)術(shù)。
(1) 用5-0或64黑色絲線行間斷縫合，從深層向淺層逐層縫合。深層組織也可用8-0可吸收線間斷縫合或水平褥式縫合。盡量自然對合，整齊對位，深度適宜，以減少術(shù)后瘢痕。
(2) 結(jié)膜囊內(nèi)涂抗菌藥物眼膏，皮膚縫線處涂酒精，以繃帶輕加壓包扎。
(3) 倒睫、裂傷創(chuàng)緣不整齊或有破碎的組織條盡量不剪除，以防術(shù)后發(fā)生瞼外翻。
5. 垂直性眼瞼全層裂傷縫合術(shù)。
(1) 與瞼緣垂直的眼瞼全層裂傷應(yīng)分層縫合。
(2) 首先對合瞼緣縫合。
(3) 瞼板間斷或連續(xù)縫合，不要穿過瞼結(jié)膜。
(4) 8-0可吸收縫線間斷縫合眼輪匝肌。
(5) 5-0尼龍線間斷縫合皮膚。
(6) 術(shù)畢時(shí)，上瞼裂傷縫合后輕加壓包扎，下瞼裂傷可行瞼裂縫合，以免瘢痕收 縮而形成瞼外翻和瞼裂閉合不全。
6. 伴有皮膚缺損的裂傷修復(fù)術(shù)。
(1) 眼瞼裂傷伴有較大皮膚缺損可行皮瓣移行、轉(zhuǎn)位或帶蒂皮瓣等方法修復(fù)。
(2) 也可采用游離植皮，取大于缺損部位1/3的耳后或大腿內(nèi)側(cè)部的全厚皮瓣進(jìn)行修補(bǔ)，以防皮瓣收縮。
7. 瞼緣撕脫傷縫合術(shù)。
(1) 分離撕脫的瞼緣組織。
(2) 水平張力縫合，張力適宜。
(3) 縫合創(chuàng)緣。
(4) 輕加壓包扎。
【術(shù)后處理】
1. 注射破傷風(fēng)抗毒素。
2. 全身應(yīng)用抗菌藥物。
3. 術(shù)后7d拆皮膚縫線。
4. 術(shù)后10d拆張力縫線。
5. 行瞼緣縫合者，術(shù)后6-8個(gè)月剪開瞼緣間粘連。
【注意事項(xiàng)】
1.眼瞼血供豐富，損傷的組織易存活，因此盡量保留眼瞼組織。
2. 須除外眼瞼周圍組織的損傷。
3. 充分探査傷口的深部直到基底。
4. 仔細(xì)查找組織內(nèi)異物并徹底清除，特別是泥土、炸藥和木質(zhì)異物。
5. 注意深部重要支持組織，如韌帶、瞼板、滑車和眶骨的損傷修復(fù)。
★ 淚小管斷裂修復(fù)術(shù) ★
【適應(yīng)證】
傷后7d以內(nèi)的淚小管斷裂。
【禁忌證】
1. 1周以上的淚小管斷裂。
2. 眼瞼局部有明顯化膿性感染者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1. 眼局部滴抗菌藥物滴眼液。
2. 沖洗淚道，了解淚小管斷裂情況。
3. 洗臉清潔臉部。
4. 準(zhǔn)備細(xì)硅膠管或硬膜外麻醉導(dǎo)管1根。
【麻醉】
1. 局部浸潤麻醉及眼球表面麻醉。
2. 鼻腔內(nèi)塞入丁卡因和1 : 100 000腎上腺素浸濕的棉片，貼附鼻腔黏膜。
【操作方法及程序】
1. 經(jīng)淚點(diǎn)插入探針尋找淚小管斷端。
2. 用硅膠管或硬膜外麻醉導(dǎo)管經(jīng)淚點(diǎn)進(jìn)入，由斷端穿出，再由淚囊側(cè)斷端進(jìn) 入，用鼻鏡和槍狀鑷將導(dǎo)管從鼻腔拉出（在頭鏡的照明下操作）。
3. 以導(dǎo)管為支架，用血管吻合用的圓針、10-0縫線沿淚小管斷端周長等距縫 合4針，再用7-0線對淚小管周圍筋膜做加固縫合。
4. 內(nèi)眥韌帶下臂(如為下淚小管斷裂）與瞼板內(nèi)端的縫合。
5. 結(jié)膜和皮膚縫合。涂抗菌藥物眼膏后加壓包扎。
【術(shù)后處理】
1. 導(dǎo)管于術(shù)后3個(gè)月拔除。
2. 在導(dǎo)管留置期間應(yīng)用抗菌藥物滴眼液滴眼，每日3次，睡前抗菌藥物眼膏 涂結(jié)膜囊1次。
3. 導(dǎo)管拔除以后應(yīng)定期（開始時(shí)可間隔1周，以后可延長間隔）沖洗淚道。
4. 破傷風(fēng)抗毒血清1 500U皮下注射。
【注意事項(xiàng)】
1. 淚小管吻合4針的最深1針縫合時(shí)，應(yīng)先從筋膜側(cè)進(jìn)針，從黏膜側(cè)出針，再從對側(cè)斷端黏膜進(jìn)針，從筋膜側(cè)穿出。將結(jié)打在筋膜面，保持黏膜面平滑。
2. 由于組織的張力和10-0線強(qiáng)度的限制，淚小管吻合的4針縫合困難時(shí)，可 在吻合前用較粗縫線在周圍組織做2針預(yù)置縫線，緩解組織張力后再做吻合。
3. 為防止導(dǎo)管脫落，應(yīng)將導(dǎo)管的另端從鼻腔拉出（管兩頭都從鼻腔引出）固定 在上唇皮膚上。
4. 在淚小管斷裂時(shí)，內(nèi)眥韌帶上、下臂一般都會(huì)伴有不同程度損傷，淚小管吻 合后必須將此處做完好修復(fù)，否則，即使淚小管吻合成功，由于事后下瞼的松弛依 然會(huì)發(fā)生溢淚。
★ 角膜裂傷修復(fù)術(shù) ★
【適應(yīng)證】
1. 各種形狀，不伴有角膜組織大面積缺損的全層裂傷。
2. 不能固定的游離性板層裂傷。
【禁忌證】
對合良好、前房完全形成、無虹膜嵌夾、角膜前面無顯著屈光影響的短傷口可加壓包扎，不必縫合。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1. 詳細(xì)了解傷情，確定有無威脅生命的全身體征。
2. 如有可能，應(yīng)做眼部超聲等檢査，以除外眼球內(nèi)異物。
3. 檢査視力。
4. 如有可能，測量眼壓。
5. 注意有無淚道炎癥。如有則應(yīng)做相應(yīng)處理，感染輕者于術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物溶液沖洗淚道，感染重者應(yīng)暫時(shí)封閉淚點(diǎn)。
6. 服用抗菌藥物預(yù)防感染。
7. 破傷風(fēng)抗毒素1500U皮下注射。
【麻醉】
1. 眼球表面麻醉。
2. 球結(jié)膜下、球周或球后麻醉。
3. 兒童及不能配合的成年人可行全身麻醉。
【操作方法及程序】
1. 局部用稀釋抗菌藥物溶液充分沖洗后，進(jìn)行顯微手術(shù)角膜傷口修復(fù)。
2. 角膜傷口應(yīng)遵循角膜裂傷后屈光變化規(guī)律和縫線效應(yīng)進(jìn)行縫合。
3. 脫出虹膜的處理應(yīng)依照傷后時(shí)間、受傷環(huán)境和顯微鏡下脫出虹膜的性狀來 決定取舍。
4. 角膜縫合應(yīng)達(dá)到水密程度，縫合完畢應(yīng)立即用平衡鹽液恢復(fù)前房深度。避免虹膜嵌夾傷口。
5. 直視可見的虹膜、晶狀體、前房角異物應(yīng)一并摘除。
【術(shù)后處理】
1. 保持瞳孔散大。
2. 眼墊遮蓋術(shù)眼。
3. 術(shù)后局部和全身應(yīng)用廣譜抗菌藥物。
4. 如有球結(jié)膜縫線，術(shù)后5d拆除。術(shù)后3個(gè)月拆角膜傷口縫線。
【注意事項(xiàng)】
1. 微小的晶狀體囊損傷和局限的晶狀體渾濁可以不同時(shí)進(jìn)行晶狀體摘除，臨床隨診。
2. 晶狀體完全渾濁，尤其合并繼發(fā)性青光眼者應(yīng)另選角膜緣切口行白內(nèi)障摘出。在不排除感染可能和玻璃體視網(wǎng)膜評價(jià)的情況下，不應(yīng)行一期人工晶狀體植入。
3. 在不能確定體積的不可見深部異物，不應(yīng)經(jīng)傷口用磁鐵盲目吸引。
★ 前房沖洗 ★
【適應(yīng)證】
1. 眼壓>50mmHg，持續(xù)5d，>35mmHg，持續(xù)7d，傷前有青光眼或缺血視神經(jīng)病變歷史者更應(yīng)提前。
2. 有角膜血染的早期體征或出血在漢級，眼壓>25mmHg達(dá)5d以上，或懷疑 有內(nèi)皮功能障礙者(如上皮水腫、實(shí)質(zhì)增厚）。
3. 前房內(nèi)成形血塊不吸收超過10d，前房角周邊粘連或積血積滿前房達(dá)5d以上。
4. 血影細(xì)胞性青光眼。
【禁忌證】
有血液疾病患者或有凝血功能障礙者應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1. 裂隙燈顯微鏡檢査角膜情況。
2. 超聲檢查了解眼球內(nèi)組織有無損傷。
3. 測量眼壓。如果眼壓增高，應(yīng)采用降眼壓治療。
【麻醉】
球后及結(jié)膜下麻醉。
【操作方法及程序】
1. 一般選擇角膜緣內(nèi)透明角膜切口。
2. 采用兼有注和吸功能的系統(tǒng)來完成手術(shù)。
3. 在前房內(nèi)凝固的固定血塊(如“黑球”征）的清除，單純采用注吸方式不易奏效，需要配合切除手術(shù)，通常要在角膜緣先預(yù)置一個(gè)灌注鈍針建立灌注后另在角膜緣選一切口，玻璃體切除頭進(jìn)入前房進(jìn)行邊吸邊切操作。
【術(shù)后處理】
1. 術(shù)畢滴用1%阿托品、抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素滴眼液，雙眼包扎。
2. 術(shù)后臥床休息1-2d，頭部稍加高。
3. 術(shù)后3d解除包扎。
【注意事項(xiàng)】
1. 避免傷及晶狀體。
2. 根據(jù)使用的手術(shù)器械頭的口徑來設(shè)計(jì)角膜切口的長度，以保持在操作中不漏液或少漏液。
3. 始終保持在操作中的注吸平衡，以防眼壓忽高忽低，預(yù)防再發(fā)出血。
【適應(yīng)證】
1. 化學(xué)性質(zhì)活潑的磁性金屬異物。
2. 木質(zhì)、蔬菜、動(dòng)物組織等有機(jī)異物。
3. 伴有嚴(yán)重玻璃體積血、傷及視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜等重要組織、遠(yuǎn)期有發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變潛在危險(xiǎn)的眼內(nèi)異物。
【禁忌證】
1. 嵌入視神經(jīng)眼內(nèi)部分的生物適應(yīng)性好的異物，如玻璃、石塊、鋁、金、性質(zhì)穩(wěn)定的合金等。傷眼的視力好。
2. 進(jìn)入黃斑下的性質(zhì)穩(wěn)定的異物。
3. 功能性獨(dú)眼內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定、生物適應(yīng)性好的任何部位的異物。
4. 對玻璃體手術(shù)技術(shù)生疏的術(shù)者不要輕易選擇玻璃體手術(shù)途徑。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1. 詳細(xì)詢問病史和通過裂隙燈顯微鏡、前房角鏡、直接和間接檢眼鏡檢查，來確定異物性質(zhì)。
2. X線、CT、超聲、檢眼鏡査眼底確定異物準(zhǔn)確位置，確立是經(jīng)鞏膜外磁鐵摘除異物或經(jīng)玻璃體手術(shù)途徑摘除異物。
3. 常規(guī)檢査視力。
4. 滴用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防感染。
【麻醉】
結(jié)膜下及眼球后麻醉。
【操作方法及程序】
1. 經(jīng)鞏膜外途徑磁鐵摘除異物的手術(shù)原則。
(1) 前部玻璃體內(nèi)異物采用距異物最近的扁平部鞏膜切口。
(2) 赤道和赤道后的球壁異物應(yīng)在異物所在部位選擇手術(shù)切口。
(3) 間接檢眼鏡應(yīng)用非常熟練、異物定位非常準(zhǔn)確者，可以在異物所在部位摘除非磁性球壁異物。
2. 經(jīng)玻璃體手術(shù)途徑摘除異物的原則和程序。
(1) 伴有嚴(yán)重玻璃體出血和屈光間質(zhì)不透明的眼內(nèi)異物均應(yīng)采用玻璃體手術(shù)途徑摘除。
(2) 后極部視網(wǎng)膜前和球壁內(nèi)的異物，眼內(nèi)非磁性異物應(yīng)通過玻璃體手術(shù)途徑摘除。
(3) 有嚴(yán)重并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷，有明顯的遠(yuǎn)期牽引視網(wǎng)膜脫離潛在危險(xiǎn)的眼內(nèi)異物均應(yīng)通過玻璃體手術(shù)途徑摘除。
(4) 玻璃體手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的三通道閉合式玻璃體切除手術(shù)。必須建立灌注和眼內(nèi)照明。
(5) 如有晶狀體渾濁應(yīng)先將晶狀體切除。
(6) 切除玻璃體積血。在切除玻璃體的過程中有小異物可隨時(shí)經(jīng)常規(guī)的鞏膜切口鉗夾摘除。
(7) 如果異物體積大到必須擴(kuò)大切口才能摘除時(shí)，應(yīng)先完成眼內(nèi)全部操作，最后擴(kuò)大切口摘除異物，減少并發(fā)癥發(fā)生。
(8) 黃斑和視盤周圍異物只傷及視網(wǎng)膜時(shí)，在異物周圍行2-3排激光光凝，可暫不做視網(wǎng)膜切除摘除異物。
(9) 凡異物傷及脈絡(luò)膜都應(yīng)行異物周圍的視網(wǎng)膜切除，傷處周圍留出1-2mm 的隔離帶，即使黃斑和視盤周圍也不例外。
(10) 視盤黃斑以外，凡有視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜損傷均應(yīng)行異物周圍的視網(wǎng)膜切除。 切除后的視網(wǎng)膜殘緣實(shí)施激光光凝封閉。
(11) 合并視網(wǎng)膜脫離者，按開放眼球傷視網(wǎng)膜脫離手術(shù)原則處理。
(12) 眼內(nèi)充填物可依據(jù)病情的需要和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來選擇長效氣體或硅油。無視網(wǎng)膜脫離發(fā)生和未行視網(wǎng)膜切除眼不必要長期的充填物。
【術(shù)后處理】
1. 雙眼包扎3d，臥床休息，防止出血。
2. 術(shù)畢結(jié)膜下注射抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素，滴1%阿托品滴眼液。
3. 適當(dāng)?shù)闹С织煼ǎ缃o予維生素等。
4. 術(shù)后應(yīng)密切觀察，注意并發(fā)癥，如角膜水腫和渾濁、眼內(nèi)出血、繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)炎等發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。
【注意事項(xiàng)】
1. 在建立眼內(nèi)灌注之前務(wù)必確認(rèn)灌注頭是否進(jìn)入玻璃體腔。
2. 在屈光間質(zhì)渾濁時(shí)如晶狀體渾濁不能觀察灌注頭時(shí)，應(yīng)使用9號針頭經(jīng)照 明鞏膜切口臨時(shí)建立灌注進(jìn)行晶狀體和前部玻璃體的切除。確認(rèn)灌注頭進(jìn)入玻璃 體腔后再建立灌注。
3. 在縫合鞏膜切口之前，務(wù)必仔細(xì)檢査上方兩個(gè)切口內(nèi)部是否存在鋸齒緣解 離或異物摘除經(jīng)過切口時(shí)損傷了切口附近的視網(wǎng)膜，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)妥善處理，否則術(shù)后近期會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。
★ 眶骨骨折修復(fù)術(shù) ★
【適應(yīng)證】
1. 第1眼位(雙眼向前看）時(shí)雙眼復(fù)視。
2. 傷眼向某一方向運(yùn)動(dòng)受限。
3. CT掃描提示有明顯的眶內(nèi)壁或眶下壁骨質(zhì)缺損合并眶軟組織疝入鼻旁竇。
4. 明顯的眼球內(nèi)陷引起的美容問題。
【禁忌證】
眶上壁骨折合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)在神經(jīng)外科協(xié)助下手術(shù)處理。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1. 仔細(xì)的眼部檢査，包括眼球位置、運(yùn)動(dòng)情況。
2. 鼻部檢査,注意有無鼻骨骨折、鼻黏膜損傷、鼻出血情況,注意鼻旁竇的損傷情況，有無腦脊液漏。
3. 神經(jīng)科檢査。特別是眶頂骨折或損傷累及眶上裂時(shí)，應(yīng)請神經(jīng)外科協(xié)助處理。
4. 影像學(xué)檢査，包括X線、CT、MRI等，了解眶骨骨折的情況。
【麻醉】
1. 局部麻醉。
2. 必要時(shí)采用全身麻醉。
【操作方法及程序】
1. 眶下壁骨折修復(fù)可選擇經(jīng)下穹隆結(jié)膜切口和下瞼睫毛下皮膚切口。年輕患者最好選擇前者，但術(shù)野不如皮膚切口開闊。
2. 眶內(nèi)壁骨折通常選擇內(nèi)側(cè)開眶皮膚切口。
3. 找到眶緣后切開骨膜，在骨膜和眶骨之間向深部分離。如為眶內(nèi)壁骨折，切斷內(nèi)眥韌帶后找到淚前脊切開骨膜，沿淚囊窩分離達(dá)淚后脊，將骨膜連同淚囊一 起推向外側(cè)向深部分離。
4. 充分暴露骨質(zhì)缺損區(qū)，并將疝入鼻旁竇的軟組織還納回眶腔。
5. 測量骨質(zhì)缺損的面積，用市售人造或自體骨修補(bǔ)物覆蓋缺損區(qū)。
6. 縫合眶骨膜、內(nèi)眥韌帶、皮下組織和皮膚(或）結(jié)膜。加壓包扎。
【術(shù)后處理】
1. 全身應(yīng)用抗菌藥物，積極預(yù)防感染。
2. 術(shù)后每2-3d檢査1次視力，持續(xù)3周。
3. 檢査眼肌功能。
4. 測量眼壓，每周1次。
【注意事項(xiàng)】
1. 有條件的單位最好在神經(jīng)外科或耳鼻喉科手術(shù)顯微鏡下手術(shù)，其次可利用手術(shù)放大鏡及應(yīng)用耳鼻喉科手術(shù)頭燈照明。
2. 充分暴露術(shù)野是保證手術(shù)確切操作的前提。
3. 要將全部的骨質(zhì)缺損修補(bǔ)，尤其是深部缺損。
4. 向外牽拉淚囊時(shí)，應(yīng)注意勿傷及鼻淚管。
更多新聞?wù)堻c(diǎn)擊：http://hbdongtai.com.cn/news/
